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术中压疮预防FMEA风险管理解决方案
- 【导读】
- 目前分析手术体位摆放流程中导致患者压疮的高危因素，从系统和流程中进行改进，制定干预措施并实施，以全面提高手术护理质量。方法应用FMEA模式设计《俯卧位手术病人体位不当的
【摘要】目前分析手术体位摆放流程中导致患者压疮的高危因素，从系统和流程中进行改进，制定干预措施并实施，以全面提高手术护理质量。方法应用FMEA模式设计《俯卧位手术病人体位不当的分析与解决方案工作表》，由10名护理人员组成团队，计算术中压疮原因的风险优先指数(RPN)。
结果干预前后总RPN值分别为672，164，降低压疮发生风险的效果明显；前气位高危因素依次为：护士自身专业水平较低、摆放体位人力不足导致意外伤害、护士没有对压疮风险评分高的患者采取有效措施造成患者受压皮肤生疮。结论应用FMEA风险管理模式改进手术体位摆放的流程，能有效降低术中压疮发生的风险，值得临床推广。
失效模式及效应分析(failure mode and effect analyse，FMEA)是一种系统性、前瞻性的分析方法，2001年美国医疗机构联合评审委员会((JCAHO)首先提出将其应用于医疗风险管理中，致力于了解和掌握医疗过程中可能出现的风险。
根据美国医疗风险管理研究结果显示，医院如果能够掌握存在于医院各个环节的风险，那么风险的发生率会极大地下降。所以，一旦医疗风险范围和风险等级被确定，医院和患者的潜在伤害或损失就能够得到较好的控制。术中压疮(Intraoperative pressure sore，IPS)指患者在术后6天内发生的压疮，以术后1-3天最多见。
为研究手术体位对患者IPS发生的影响，并制定干预措施，我们应用FMEA风险管理模式，采用小组分析讨论的形式，根据分析讨论的内容进行原因分析，改进流程，并制定相应的有效措施，旨在为降低手术体位引起患者压疮的风险提供新的思路。
1资料与方法
1.1一般资料选定我科10名护士，组建FMEA团队。
全部成员护龄均在5年以上；年龄25-40岁；大专及以下学历2人，本科学历8人；护士3人，主管护士6人，副主任护师1人；均有丰富的临床经验。
1.2方法
1)评枯采用我科自行设计的(俯卧位手术病人体位不当的分析与解决方案工作表)，内容包括患者的全身情况、手术体位等。严重度(S)；1到10分为“不严重”到“非常严重”；发生率(0)；1到10分为“非常不可能发生”到“非常可能发生”；被发现的可能性((D)；1到10分为“非常可能被及时发现”到“非常不可能被及时发现”。RPN=S×O×D，RPN值从1到1000，RPN值越高说明安全隐患越大，是急需改善的部分。
2)持续改进每月初及月底召开会议分析导致高RPN的原因，采取相应的措施降低RPN值。本研究自201一年一月至2011年12月，持续一年。
(1)月初
①FMEA团队根据(俯卧位手术病人体位不当的分析与解决方案工作表)寻找RPN值较高的问题，组织组内成员进行讨论，再综合本科室的实际情况进行分析，定出该问题的失效模式(潜在隐患)。
②对每项失效模式(潜在隐患)计算RPN，按分值进行排序，找出最需要改善的失效模式。
③针对每个失效模式分析发生的主要原因，提出需要采取哪些措施来干预失效模式的发生。
④预计在月底RPN值降低多少为本月本组的工作目标，列成表格存档备案。
⑤根据失效模式，组织成员讨论，进行综合分析，定出前三位高RPN值的失效模式作为本科室本月急需改善提高的重点。
(2)月底
①FMEA团队计算出在月初提出的失效模式的实际RPN值，与月初预算的RPN值进行比较，分值降低的程度及是否达到预计目标，统计月初提出失效模式发生的例数，有没有发生新的失效模式(在月初没有估计到的)及其例数，分析发生的根本原因、造成的后果等。
②根据上月的总结情况讨论定出本月的失效模式，计算RPN值，根据高低进行排序；每月重复前一月的工作，持续一年。
③FMEA团队召开会议进行讨论。各成员汇报本月的工作情况。总结并提出下个月的工作计划，并根据计划订出前三位高RPN值的失效模式作为本科室下月急需改善提高的重点。
2结果
1)干预前RPN值为672。
(1)对病人的评估俯卧位手术病人其中一个风险来源于护士对病人的评估不足。原因有护士自身专业水平较低或对压疮风险评分高的患者没有采取有效措施而造成患者皮肤受损。RPN值为288。
(2)体位的摆放由于手术床的使用不当、体位垫的选择使用不当等原因导致压疮。RPN值为224。
(3)病人的基础情况病人由于水肿、体型消瘦骨突部位明显及年龄、并发症等原因导致皮肤弹性差、血液循环不良等。RPN值为160。
(4)高危因素前只位依次为护士自身专业水平较低、摆放体位人力不足导致病人意外伤害、对压疮风险评分高的患者没有采取有效措施而造成患者皮肤受损。
2)干预后RPN值为1642。
(1)术前干预手术前FMEA团队全体成员对病人健康状况进行评估，干预术前压疮(红归酊制剂涂抹褥疮易发部位)等。RPN值为48。
(2)体位摆放根据病人不同的体型设计可灵活调节的体位垫，手术医生、麻醉医生、巡回护士等多人协助摆放体位等。RPN值降为56。
(3)病人的全身情况体位操作轻柔，布单柔软，使用红归配结合中医手法局部按摩。RPN值降为60分。
3讨论
实施有效的压疮质量管理，是预防和治疗压疮的关键。 FMEA作为一种新型的管理方法越来越受到医院管理者的重视。FMEA一般的工作流程包括：
①确立目标(本次调查的月的是分析手术体位摆放流程中导致患者压疮的高危因素)。
②组建一个有相关专业背景的护士团队。
③作流程：每个月的月初各位成员查看研究对象，组织成员讨论导致压疮发生的原因，再结合科室的实际情况进行分析，定出失效模式(潜在风险)，计算RPN值；根据各种失效模式的RPN值排序，前三项作为本月急需解决的问题并提出相应的改进措施；月末再总结讨论看措施是否有效，RPN值是否降低，如此循环反复，持续改进，持续一年。
本研究中，俯卧位手术病人发生压疮的原因包括对病人的错误评估、手术体位摆放不合理、病人基础情况差等。前三位高危因素依次为护士自身专业水平较低、摆放体位人力不足导致病人意外伤害、对压疮风险评分高的患者没有采取有效措施而造成患者皮肤受损。
在对病人评估方面，由于护士本身对压疮形成原因、预防措施等认识不足，病人受压部位没有得到很好的保护，同时由于目前我科用于防止压疮的抗压软垫严重不足，导致RPN位较高。我们通过加强业务学习，令我科护士对压疮的形成机理、诱发原因、好发部位等都有了一定的认识；同时申购足够的抗压软垫以满足手术的需求。
经过一年的持续改进。对病人评估这个失效模式的RPN值明显下降，由年初的288下降到年底的48，效果显著。病人的手术体位也是导致压疮形成的一个重要因素。手术体位一直是困扰手术室护士的一大难题，特别是俯卧位。手术床、可视头托的使用不当，体位垫大小不匹配(进口体位垫价格昂贵、闰产的类型又较少)是重要原因。
如何做到既能很好地安置手术体位、保证手术的顺利进行，又能减少成本，是很多手术室护理工作者思考的问题。同时，由于每台手术一般只安排一个洗手护士和一个巡回护士，在手术开台时要进行器械清点、各种表格的记录、病人的沟通等常规工作，对于一些体位摆放困难尤其是脊椎侧弯严重的病人显得时间较为仓促，导致体位的摆放不尽合理。
经过FMEA团队分析讨论，我们加强了体位的重点难点理论与操作的培训，请上级老师或经验丰富者进行指导帮助，同时加强对专科护士的培训，对疑难病例进行讨论、分析、总结；我们也对体位垫进行了一些改进，设计可灵活调节的体位垫，根据病人不同的体型组合体位垫；强调了要加大人力的投人，对于一些摆放体位困难的病人，手术团队积极沟通，达成安全第一的共识，麻醉医生、手术医生协助摆放手术体位。
实施一系列的有效措施后，手术体位的失效模式也得到明显的改善，RPN值也从年初的224下降到56。年龄大，皮肤十燥、弹性差，体重指数高，水肿，体型消瘦骨突部位明显，病人并发搪尿病等原因也是IPS的重耍失效模式。
我们尽量使用柔软的布单，避免皱褶和潮湿；用红归配涂抹局部并进行局部按摩，有效降低了RPN值。在预防压疮的制剂上，我们舍弃了传统的50%酒精、金霉素眼膏等，采用我院配制的红归配制剂并辅以中医手法进行局部的按摩。红归配由藏红花、当归、40%的酒精、少量透皮剂及防腐剂组成，具有清热、解毒、消炎、消肿、止痛、活血祛瘀的功效。其中，红花有活血通络、祛瘀止痛的作用，当归有活血止痛的作用，酒精有祛瘀之功效，三药合用可活血、化瘀、止痛。
目前，FMEA模式应用于我科护理安全管理的流程分析还是个新鲜事物，其核心是变事后控制为事前预防。经过一年的实践，应用FMEA模式对手术体位摆放流程进行监控和改进，有效降低了手术中出现压疮的风险，值得临床推广。
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